——2008年9月27日在洪湖市第六届人大常委会第十一次会议上
市人大常委会委员 王勤昌
主任、各位副主任、委员：
9月2日至5日，由市人大副主任黎炎珍同志带队，组织省人大代表2人、市人大代表4人、市合管办2人，分别深入燕窝、大同、戴家场、汊河、新堤和市合管办，对我市新型农村合作医疗近两年来运行情况进行了调研。这次调研的主要形式是座谈、调阅资料和走访等。参加座谈的对象是当地人大主席（市人大联络处主任）、分管领导、卫生院院长、村卫生室医生代表、村支部书记代表、农民代表、市（乡）两级的人大代表共108人次，调阅了有关的文件、规定和报帐凭证，走访了4个合管办、4个卫生院和3个村级医务室。从调研的情况综合，我市从2007年元月1日实行农村合作医疗以来，整体运行情况是好的。由于推行新型的制度，也还有不少需要探索和完善的地方。下面我就调查的有关情况报告如下：
一、运行的主要特点及主要成绩
（一）参合率不断提高。2007年，全市参合农民44.79万人，占全市农业人口的74.19%；2008年，参合农民48.19万人，占全市农业人口的80.12%，比上年增加3.4万人，参合率提高5.93个百分点。
（二）补偿比例不断提升。2007年，乡镇、市级、市外住院补偿比例分别为60%、40%、25%；2008年，分别调升至75%、50%（市级二级乙等医院65%）和35%，分别比上年提升15%、10%、10%。元至8月，乡镇、市级、市外住院补偿总额2236.66万元（含按新标准追加5月份以前的住院补偿217万元）、比上年同期975.2万元增加1261.46万元，提高129.3%。
（三）受益率和受益面不断扩大。一是住院医疗费年度补偿封顶线由上年的1.5万元（大病第二次补偿达2万元）提高到3万元，增长100%；二是住院医疗费平均补偿率由上年的33.3%提高到37.3%，增加4个百分点；三是住院起付线，乡镇、市内二级乙等医院、市外定点医疗机构分别下浮50%、50%和33%；四是四类人群（五保户、孤儿、特困户、特困优抚对象）在住院医疗费补偿时取消起付线；对恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（透析）等患者，年度内多次住院只扣减一次起付线；五是门诊慢性病定额补偿病种由上年的10个增加到17个，且补偿额增加；六是实行保底补偿。元至8月，全市获得医疗补偿7.7万余人，补偿资金2425.05万元，其中住院补偿2236万元，住院补偿率37.3%（全省同期平均补偿率为36.7%），住院基金使用率51.91%。分别比上年同期提高129.3%、8.6%、0.8%。
（四）补偿程序不断简化。一是为了方便参合农民，今年开始，患者转诊，实行网上申报，网上审批，节约了时间，减少了交通成本；二是即时补偿，今年对市内乡镇医疗机构下拨住院补偿垫付资金，使住院患者出院时补偿兑现。
（五）服务管理不断强化。一是加强培训。全市共举办市乡新农合有关人员政策、业务培训9场次、800多人次，着力提高服务、管理水平；二是实行公示制。对参合农民的权利义务、用药目录、医疗服务价格、医疗费用补偿流程及标准等，通过网站、公告、《告参合农民书》等形式公开公示；同时，对所有住院补偿情况当月在各地合管办、定点医疗机构和村卫生室张榜公示，政府网站和新农合网站同时公布，着力让政策和规定公开透明。三是加强监督。市里成立了监督委员会，对合作医疗实行全面和全程监督；同时聘请了7名合医监管员，对全市30个定点医疗机构医药行为和参合农民的就医就药行为进行监督管理。全年共查处医疗机构违规情况6起，及时发现并阻止不符合补偿规定的4例，力求医疗和补偿行为公正公平。
（六）资金管理不断规范。为了加强基金使用和管理，市合管办不断探索、总结，完善管理办法。一是收支分离。基金由财政统一管理，补偿由合管办审定，财政[FS:PAGE]核定下发。二是专户储存。从市财政局到各医疗机构统一在信用社设立专户，一个漏斗向下，确保专款专用。三是三级审核。医疗补偿实行“三级审核制”，即医疗机构自审，合管办二审，财政终审，有效防止人情补偿，克扣补偿等。
二、尚待改进的主要问题及建议
近两年来，我市新农合工作虽然取得了一定成绩，但因新农合是一项全新的工作，还存在一定困难和问题，尚待不断改进和完善。
（一）保障能力低。目前，全国试行的是“广覆盖、低水平”的医保模式，基金人均拥有量相对不足。2007年三级财政补贴40元，个人缴费15元，减去个人门诊10元，可支配的人均住院基金仅45元；2008年三级财政虽然增加了40元，住院基金人均也只有85元。根据“以收定支，超支不补”的规定，设计医保补偿标准水平较低。一是三级住院平均补偿率不到40%；二是大病住院补偿封顶线为3万元；三是门诊慢性病补偿病种过窄和补偿额不高。由此，补偿尤其是对大病住院和长期慢性病患者只能“杯水车薪”，不能解决“因病致贫、因病返贫”的问题。建议多渠道争取上级两级财政提高补贴标准，增加基金总量，提高大病住院补偿率，增加慢性病定额补偿标准。
（二）监管操作困难。市合管办在监管方面采取了一些措施，做了大量工作，取得一定成效，但监管方面仍存在不少困难。一是监管人员不足。按鄂编发[2008]18号文件精神，市合管办应配编8—10名，每个乡镇应派驻专职审监人员1名。目前，市合管办6人，按“以钱养事”聘用乡镇审监人员只7人，不足配编的半数。目前，大部分乡镇合管办只有牌子，没有专职人员。因此，要管理好近50万人的合管工作，监督好30个定点医疗机构医疗行为，人员显然是不够的。二是医疗机构因趋利而引导就医者高标准消费和超标收费时有发生。尽管出台了不少管理办法，但实际操作中，监管难以到位。三是住院患者个性化求医导致例均费用上升。少数农民自点高档药品、自择高新检测手段、延长住院时间、增加出院带药量等现象，监管有时也无能为力。建议：一是适当增加监管人员，提高监管人员管理水平和能力；二是加强医疗机构医务人员医德医风教育，正确处理好社会效益和经济效益的关系。同时，不断提高医疗技术水平和服务质量；并且认真执行《市卫生局关于规范新型农村合作医疗定点医疗机构服务行为的通知》精神，严肃查处违规行为；三是教育和引导患者因需施检、因病施治、因病施药等，杜绝人情化、趋利化等现象。
（三）补偿标准设计难把握。年基金额是定量，而年人群就诊却是动态。“以收定支、收支平衡、超支不补”是基金使用原则。因此，为了避免透支风险，年初制定补偿方案难以把握。建议一是要加强宣传，让群众理解“以收定支”和“第二次补偿”政策。二是同时出台和实施好“第二次补偿方案”。既保证“收支平衡”，又让群众理解接受。
（四）医疗机构服务能力薄弱。一是医疗设备落后，服务能力弱；有的卫生院连基本的检测设备都没有；二是医疗人员外流严重，技术能力不足。据调查，到目前止，全市外流医疗人员超过400人。因而，一是导致病源外流。调查显示，今年头7个月，有6家卫生院参合病人住院在20例以下，既减少了本地收入，又增加了医疗成本；二是也导致了“以药养医”、“过度医疗”问题。建议一是要加大投入，加快基础设施建设，改善医疗条件，提高医疗能力；二是想方设法尽量留住人才，同时加强农村卫生人才的培养。
（五）筹资难度大且成本高。农民自筹的15元，涉及近50万人，千家万户登门收缴，花费大量的人力、时间和财力，加上收费时不少农民在外打工。据调查，有的乡村连续工作2个月也难以收齐，花费的成本约达到交纳资金的10%，且无专项工作经费，只能由乡镇或卫生院贴资。建议能否由乡镇财政部门开设新农合基金常年[FS:PAGE]征收窗口，或在农民报销医药费时扣除第二年的缴费资金等。使筹资便捷高效。