——2008年9月27日在洪湖市第六届人大常委会第十一次会议上

洪湖市卫生局局长 卢先斌

主任、各位副主任、各位委员：

我受市人民政府委托，向市人大常委会报告2007年以来我市新型农村合作医疗运行情况，请予审议。

一、运行情况

我市新农合工作自2007年1月1日启动。

（一）2007年运行情况

参合情况：2007年参合农民44.79万人，占全市农业人口（参合率）的74.19%；

基金筹集情况：人均55元。其中，参合农民个人缴费15元，国家财政、省级财政、市级财政每人分别补助20元、15元和5元。

基金总额为2463.38万元。其中住院基金占73.8%，金额为1817.97万元；门诊基金占18.2%，金额为448.33万元；风险基金占4%，金额为98.54万元；体检基金占4%，金额为98.54万元。

医疗补偿情况：2007年获得医疗补偿的参合农民共10.63万人（包括门诊和住院补偿），补偿总金额1684.14万元。其中，住院补偿1万余人次，补偿金额1457.99万元，住院基金使用率80.19%。门诊补偿9.6万余人次，补偿金额226.15万元,门诊基金使用率50.44%。住院补偿率33.33%，高于全省31.63%的平均水平。

在结余的住院基金中按规定再提取风险基金147.8万元,住院基金实际结余212.18万元,住院基金结余率为8.6%,符合财政部规定结余额不得超过15%的要求。

（二）2008年1月—8月20日运行情况

2008年全市参合农民48.19万人，参合率80.12%。

基金筹集情况：人均95元。其中参合农民个人缴费15元，国家财政、省级财政、市级财政每人分别补助40元、30元和10元。

基金总额4577.65万元。其中住院基金占85%，金额为3891.00万元；门诊基金占12%，金额为549.32万元；风险基金占3%，金额为137.33万元。

2008年1月--8月20日获得医疗补偿的参合农民共7.7万余人（包括门诊和住院补偿）。补偿总额2208.05万元。其中，门诊补偿188.38万元；住院补偿金额2019.67万元，住院基金使用率51.91%。住院补偿率37.3%，略高于全省同期住院补偿率36.7%的平均水平（根据国家要求，今年人平基金由55元调整到95元，我市从5月1日起，调高补偿比例，但1—4月份以前的住院农民是按原标准补偿，此类人员将在年底按新标准实行追加补偿，测算需资金若217万元，此时1月--8月20日的住院补偿金额达2236.67万元，住院基金使用率将达到57.5%）。

二、主要作法和成效

（一）制度设计逐步优化，补偿方案逐步完善

根据上级文件精神，吸收省、市人大代表和政协委员等各方面意见，参考邻近县市做法，经过上级部门批准，我市2008年新农合方案在2007年基础上进行了八个方面调整。一是住院医疗费年度补偿封顶线由原来1.5万元提高至3万元。二是住院补助在市内的平均提高15%，在市外的提高10%；三是分娩人均定补由100元提高到200元。四是五保户、特困户补偿时取消起付线（门槛费）,乡镇卫生院起付线由100元降低至50元,市外起付线由800元降低至500元。五是对恶性肿瘤病人、慢性肾功能衰竭透析病人，一年内多次住院和治疗只扣减一次起付线。六是中医中药补偿提高5%。七是简化住院转诊审批手续。八是实施保底补偿政策。

（二）办事流程进一步优化，补偿程序进一步简化

一是实施即时补偿制。今年采取对医疗机构拨付垫付金的办法，要求医疗机构在患者出院结算时，即时将补偿费用为农民兑现。二是简化转诊程序。2007年市外住院要到市合管办办理转诊手续，2008实行网上转诊。简化了手续，缩短了时间，节约了成本，方便了农民。

（三）医疗服务行为进一步规范，医疗费用控制取得一定成效

为了控制参合农民就医医疗费用不合理增长，我们借鉴外地经验，结合本地实际，制定了一系列规范医疗服务行为和控制医疗费用的措施[FS:PAGE]。一是制定了医疗费用控制措施，对阑尾炎、胆系疾病、子宫肌瘤等常见手术病种实行限额付费办法，超出标准的费用由医疗机构承担；二是制订了住院病人例均费用控制线，例均费用不得高于新农合启动前5%，超过部分由医疗机构自付。三是控制目录外用药，要求目录外用药不得超过15%，并规定参合人员使用自费药品、自费检查项目需由患者或家属签字认可。四是实行定点医疗机构的协约式动态管理，对违规且整改不力的医疗机构取消其定点资格。五是成立了新农合专家委员会，对医疗机构服务行为和收费情况定期进行评价，对不合理诊疗项目收取的医疗费进行核减，本年度核减５.8万元。六是加大对定点医疗机构监管。制定了《关于规范新型农村合作医疗定点医疗机构服务行为的通知》，规范了医疗机构服务行为。七是落实奖惩办法。对行为规范的予以表彰，对违规单位给予警诫。2008年查处了6起违规事例，并对相关单位通报批评，对4名副院长给予行政记过处分，对主要负责人进行了诫免谈话（1-4月份住院例均费用乡镇为1761.7元、市直为2661.9元；5-8月份，乡镇为1618.8元，市直为2150.2元，分别较1-4月份下降8.11%和19.22%。5-8月份市直住院例均费用低于全省2007年2566.1元的平均水平）。

（四）资金使用和管理规范

我市新农合基金从筹集、管理到使用严格按照“收支分离、管用分开”的要求，采取由市财政局统一管理，专户储存、信用社代理、市财政局直接拨付的管理办法，实行基金封闭运行，形成了财政部门、代理银行、医疗机构定向流动的工作机制，确保了基金安全。市合管办负责医疗补偿审核工作，实行“医疗机构自审、合管办二审、市财政终审”的三级审核制。

（五）经办机构的管理水平逐步提高

市合管办除组织有关经办人员参加省市培训活动外，对各乡镇合管办经办人员和定点医疗机构负责人进行政策、业务、管理和技能培训，2007年至今开办培训班9期，培训人次850余人次。目前，市乡两级经办机构人员能较熟练掌握有关政策和补偿程序。

（六）工作制度透明化

为了让群众掌握新农合有关政策，我们实行了“五公开一公示”制度，即各医疗机构公开参合农民的权利和义务，公开用药目录，公开价格标准，公开补偿流程，公开投诉与咨询电话，对补偿情况进行公示。通过医疗机构办专栏，合医证上印制政策，网络、电视等媒体进行广泛宣传，公开各种政策，接受社会监督。

（七）监管机制逐步完善

我市成立了由人大代表、政协委员、相关部门负责人和农民代表组成的监督委员会，各乡镇成立了监督小组，建立了监督管理和报告制度；人大、政协特别关注新农合工作，组织调研和检查，发挥监督指导作用；市合管办聘请了7名合医监管员对定点医疗机构和参合农民的诊疗活动实行监督管理；经办机构采取各种形式，公示医疗费用补偿情况，接受群众监督；审计部门对基金使用情况实行年度审计；上级主管部门对基金流向实行网上实时监控，并组织专业人员对我市基金管理、使用等情况进行监督检查。

三、存在的问题及影响新农合发展的主要因素

新农合制度是一项全新的工作，建立和运行时间不长，缺乏成熟的经验，因此，还存在一些不足。

（一）制度设计与农民期望值存在差距

新农合制度设计的特殊性。新农合制度是一种“低保障，广覆盖”模式，遵循“小病不出村，一般疾病不出乡镇，重大疾病不出县（市），疑难重症转县（市）外”的原则，要求不同级别医疗机构的医疗费用，其补偿比随机构级别升高而降低，即医院级别越高补偿比例越低，医院级别越低补偿比例越高，由此引导参合农民就医流向。尽管如此，由于各方面的原因，我市病源外流的现象仍很突出。据统计，今年我市市外住院率达19.3%，高于全省12.05%的平均水平，其基金补偿占补偿总额的40[FS:PAGE]%，给基金安全造成威胁。

基金总量和人均拥有量少。2007年人均基金拥有量55元（其中个人门诊家庭帐户基金为10元，体检基金2.2元，风险基金2.2元，实际上住院基金人均只有40.6元），2008年人均基金增加为95元（个人门诊家庭帐户基金10元，风险基金2.85元，实际上住院基金人均只有82.15元）；1月—8月新农合补偿比例达到37.3%，二次补偿后将超过40%（城镇职工医保人均基金1000余元,全省平均报销比例为64%；城镇居民医保中人均基金18岁以下为120元，其它人群为220元）。新农合基金管理的基本原则是“以收定支，超支不补”，补偿方案是根据基金总量设计的，因而补偿比例也相对较低。相比其它医保模式，群众满意度不是很高。

（二）筹资成本高，筹资难度大

目前，采取“上门收钱”方式，投入的人力、时间、财力等各种成本非常大。乡镇领导、财政所和卫生院人员及村干部要连续工作2--3个月才能把农民的资金征收上来。据估算，我市在筹集基金上的费用约占农民交纳资金（人均15元）的1/10，各乡镇因没有筹资专项经费，工作热情受到影响。

（三）监管难度大，监管力量薄弱

一是由于参合农民年龄层次多，身份复杂，不少人既无户口薄，又无身份证，筹资时照片收缴困难，住院后身份核查和监管难度大。二是工作机构不健全。乡镇无专门机构，无专职医疗审核员，监管工作十分薄弱。三是人员少，工作压力大。市合管办仅6人，需要对全市30个医疗机构进行业务指导和监督管理，并负责全市近50万参合农民的医疗补偿及相关行政事务工作，任务十分繁重。全市聘用7名监管员，实行“以钱养事”，每人每年1万元，待遇较低，影响工作积极性。按省编委《关于全省新农合管理经办机构设置和人员配备的试行办法》（鄂编发[2008]18号）规定，市合管办应配备10名工作人员，每个乡镇派驻1名专职审核员，全市需配备30名工作人员，我市目前差距较大。

（四）基金风险较大

一是新农合基金使用原则是“以收定支，收支平衡，略有节余，超支不补”，基金风险财政不保底。二是财政补助标准在变化中，制度设计需要探索，基金也存在风险。三是就医人群存在不可预见性，也使基金存在风险。

（五）宣传不够深入

由于宣传经费和宣传手段有限，而且宣传具有阶段性，不少农民对新农合政策，尤其是补偿政策、用药规定、转院规定等不熟悉，甚至许多基层干部和政府部门干部也不熟悉，因此，在认识上有不少误区。

（六）医疗机构服务能力薄弱

全市乡镇卫生院改革滞后，财政投入不足，技术力量薄弱，设施陈旧落后，服务能力低下，生存难以为继，难以满足参合农民不断提高的医疗需求。

四、建议及下一步工作打算

（一）加大宣传力度。深入村组农户了解分析农民对新农合存在的疑虑和意见，有针对性地通过事例宣传新农合的益处和政策，尤其是各乡镇要加大宣传力度，充分利用乡镇电视差转台和农村数字化电影工程等方式进行宣传。

（二）加强专业机构建设。一是按省政府要求建立乡镇新农合派驻机构。二是人员编制按省编委要求配足。三是增加经费投入。

（三）建立便捷高效的筹资机制。探索在农民自愿的前提下，由乡镇财经所统一代扣农民个人缴费资金或开设新农合基金常年征收窗口，建立基金征收的长效机制。

（四）提高乡镇卫生院医疗服务能力。一是改革乡镇卫生院内部运行机制；二是增加财政投入，加快乡镇卫生院基础设施建设；三是多渠道加快农村卫生人才的培养。

（五）制度设计要进一步优化。不断探索“受益面”与“保障程度”的最佳结合点，开展门诊统筹试点，扩大门诊慢性病补偿范围，探索新农合大病统筹与民政大病救助制度的衔接，不断完善我市新农合方案。在医疗费用控制方面，扩大单病种限额付费和定额补偿病种，完善医院信[FS:PAGE]息管理系统与新农合软件的对接工作，实现对医院网上实时监管。积极争取政府投入，增加基金总量、提高补偿比例，让群众进一步满意。

（六）加大对医疗机构的监管。认真研究造成医疗费用不合理增长的因素，有针对性地采取措施，制定医疗机构药占比标准，扩大单病种限额付费病种，制定并完善医疗机构例均费用控制线标准，加强目录外用药管理，落实医疗器械准入制度和大型检查报告制度，完善对医疗机构考核和监管制度。

新型农村合作医疗是一项全新的工作，我们要不断探索，不断完善，在市人大的监督下，进一步把党的这项农村惠民实事办好，好事办实。